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[翻譯]外科在當代醫學思維之興起的腳色＜The Role of Surgery in the Rise of Modern Medical Thought＞
Allbutt的著作極具說服力。過去的偉大外科醫學研究，開始於史密斯莎草紙上，述說著一個相較於哲學家一般的內科醫生，更貼近於我們的話語。甚至是在希波克拉底的合集之中，總地來說，外科的腳色可以較其他疾病的臨床論述來更輕易地轉化為我們的臨床圖示。現在，如果臨床醫學是比較接近先前的外科醫學更甚於內科醫學，那麼，人們也許會提出這一個問題：是否這個類似關係至少就部份來說可以透過外科在當代醫學思維之興起之中的腳色來解釋呢？我確信你們將會允許一個醫學史學家在一個廣泛的意義底下來使用＂現代＂這個字眼，因為我打算把我的討論侷限在大約從1700年到1830年這一段期間之內，從偉大的荷蘭臨床醫師、Boerhaave，到俗稱的巴黎學派的極致這一段時間。而且，有若干方面，這個學派引領了這個世紀之中的轉折，所以我應該廣泛地思索法國的發展。
人們將會確實地承認那些具有影響力的外科醫生；僅只John Hunter的名聲就已足夠。但是，並不太容易去想像，像是Corvisant以及Laennec這樣的人會受惠於西班牙繼承者內戰的粗鄙外科醫生(sawbones)，或者甚至是受惠於稍晚與那像像是在1830年左右與第一流的巴黎外科醫生一樣的人。為要去降低此一異議，我們必須去除兩個誤解，亦即，在18世紀的外科醫學的領域，乃是有照外科醫生(guild-surgeon)的獨占領域，[p.249]以及，有刀子的手術操作產生了外科活動，這兩個誤解。
在德國，直到18世紀的最後三年，介於＂醫學外科＂--由學院畢業生所引導而沒有其自有的手術實踐經驗，以及＂實踐醫學＂--由那些不太清楚自身技藝 的人來執行手術的未受過教育的理髮師(barber)以及軍醫所引導，這兩者之間的古老區別也才得以跨越。精通醫學與外科醫學的Lorenz Heister就是一個例外。只有在1770年之後，這個區別才開始消失，而且實踐外科醫學變成一個學院的訓練學科。在英國，情況就不同了。內科醫學的醫生就如同在德國一樣，通常不必接受由那些也許同時也會是個藥劑師的理髮師-外科醫生來操作的外科醫學的訓練，因此，從事於一般的醫學實踐。從這個團體之中浮現的是傑出的駐院外科醫生，隸屬於成立於1745年的外科醫生社團的高專業水平的顧問 ，而且，有時候也是外科醫生學院 的繼承者。雖然在1745年與理髮師的結合已然中止，但是社團或是學院的大多數成員依然繼續擔任一般從業人員。在George Eliot’s Middlemarch的外科醫生Lydgate就是在稍後一段時間的這類的一個好例子。
在義大利，另外一方面，文藝復興時期偉大的外科醫生-解剖學家的故鄉，內科醫學與外科醫學長時間有著親密的往來。在義大利之外，主要是在Netherlands，並不只是因為在17世紀就有發展新穎的臨床教學，而且正常解剖學與病理解剖學這兩者、以及外科醫學都被親密地拉進醫學科學的範圍之中。而Holland也有其外科醫學的公會，為數眾多的醫學院畢業的醫師投身進入解剖學與外科醫學。Run、Albinus、Peter Camper、Sandifort在此也許會首先被提及。Ruysch自稱為解剖學與外科醫學的教授 。在其醫學實踐之中，他似乎受到熟練的外科醫生的協助，雖然他並沒有親自動手 。[p.250]無論如何，他的外科醫學知識，僅只是一個形式上的區別乃至於可以將他從這個領域之中排除在外。
然而，最有趣的是在法國的情況。主要是在像是Quesany的批判研究(Recherches critiques) 這一類作品的影響之下，我們的注意力集中在巴黎醫學全體人員與那些在1731年創立皇家外科學院(Académie Royale de Chirurgie)的巴黎外科醫生們之間的論戰。受到人們認同的是，外科醫生與內科醫生的差距極大，而且後者令人遺憾地忽略解剖學與外科醫學，就如同在Netherlands那樣，事實則是某些醫生克服了這個區隔。Littre 、Poupart 、Pourfour du Petit 以及Antoine Petit 都專精這兩個領域。Du Verney以及Winslow尤其是解剖學家，但是都教授外科醫學，而且Du Verney的《骨科疾病》一書乃是花了極大的力氣著墨於骨折矯正與脫臼復位的外科醫學作品。即使在某些沒有與外科醫學有正式關聯的法國內科醫生之中，在這個分枝之中的獲益在其書寫之中證明其自身。例如，Senac，路易15的身體內科醫生、而且也是有著經典心臟專論的權威，人們傳聞在其年輕時期曾經出版一個Heister解剖學的法文版、以及一篇膀胱結石切除術的論文 。然而，Brocklesby，一個英國軍隊內科醫生，在1764年寫到一個小小的疑惑
因為在此一世代，沒有任何國家會自稱擁有如同法國一般對於外科醫學擁有如此豐厚的知識，所以人們知道他們乃是全歐洲最不學無術而且也最糟糕的內科醫生，即使因為他們的外科醫生開始加強以及強迫接受他們的自誇，在這世界上關於解剖學的知識就如同醫學科學的完美傑作一般的自誇 。
法國大革命在於廢止醫師與外科醫生之間不同學派的作為，[251]也廢止了陳腐的外在區別。但是內科醫學與外科醫學早在大革命之前就有所接觸，而且外科專家在這之後也確實存在。而出色的外科手術操作者擁有特殊的訓練，依然有其必要性，而且此處依然缺乏實習醫生去學習他不曾使用過的技術的必要性。這是大革命之前的狀況，而在大革命之後依然如故 。在其他地方就如同在法國一樣，即使是在美國這一個專業上的區隔並不曾深植的地方也是一樣。
遠在18世紀以前，外科作為一門學科並不僅只限制在獲得認可的外科醫生而已，而在18世紀一開始，在許多國家之中，內科醫師與外科醫學的聯結日益增加。醫師的興趣，即使不是他自己親身操作的，也不能被低估。如果Monro、Haller以及其他與外科醫學訓練保持著密切接觸的這些人的研究被忽視的話，那麼外科醫學的成長就無法讓人弄明白。撇開有照的外科醫生通常也都是傑出的手術操作者這個事實不論，上述的內容依然正確。當然，在這些外科醫生之中，法國的外科醫生尤其突出。在Albrecht von Haller在荷蘭、英國、法國以及德國在1725年到1728年間的旅行日記之中，他留給我們的是這些研究的有趣紀錄。在1727年9月21日，Haller寫到：
看過嘴唇的癌症患部的切除。切除清理(deperdition)是必要的，而且因為已經進行了兩處縫合，我感到厭煩。他們也切開了耳朵上面的膿瘍(abscess)，切除了結硬塊(callosity)等等，而且幾乎沒有發現膿液，只有一個流血的創口。沒有人感到奇怪 。
唇癌的病人最終死亡了。大多數的手術通常伴隨著死亡，而且驗屍報告似乎填補了許多空白。這個報單(entry)聽起來已經夠壓抑的了，而且人們總說這些經驗阻止了Haller去執行外科醫學，乃至於他限制他自己去教授這門學科 。
這認同了我們經常擁有的在擁有消毒法以前的那個年代的外科醫學的情景。最為精巧的手術並不存在，因為病人屈服在感染或是震驚之下。在此一觀點之中有的大量的真理。[252]但是，從Lister之後外科醫學的驚人發展，也引誘我們對於較古老的外科醫學有一個不公平的輕視──不公平，僅只因為外科醫學不曾等同於主要的手術操作外科醫學。我們不要忘記創口、感染、潰瘍、脫臼與骨折的一般治療；外來異質物(foreign body)的移除；像是壞血症(scurvy)的插管(catheterization)，耳朵與眼睛的疾病，皮膚並以及性病等等，就如同一般所設想的那種外科醫生與內科醫生所共享的試驗。當然，經常發生的外科手術感染，雖然並不是如同一般假設的那般時常發生，提供了一個發生在大醫院之外的試驗。我甚至大膽地進言，在我們所討論的這一個時期之中，外部小病痛(disorder)的試驗，就如同我們有時會稱呼外科疾病的那樣，相較於內部疾病的測試，乃是就治療法的功效而言更有效的。
既然已經如此處理了起始，我們就必須去思索作為一門學科的外科醫學，在當代醫學的形構之中所扮演的可能腳色。我們應該從某些對於在1700到1830年間的進展的簡短討論開始。
重要的進步在一些像是截肢(amputation)或是疝氣切除術(herniotomy)的主要手術的技術之中發生，在骨折、關節病變以及泌尿系統及病的試驗、在眼疾、耳疾與牙齒的疾病的試驗之中發生。當提到杜卜撐氏鑾縮症(Dupuytren’s contracture)時，某些小病痛變的更容易了解，而可可以用外科手術上的方法來著手治療。一個堪稱是全新領域乃是Delepch以整型外科(orthopedic surgery)的方法以及皮下腱切除術與肌肉解剖學(subcutaneous tenotomy and myotomy)開創的。但是，無論如何，18世紀下半葉，見證了外科醫生對於拯救器官以及其功能、以及限制傷殘部分的切除或是殘酷的手術的與日俱增的決心。具有英雄光輝的血管紮線(ligature)在主要血管的出血或是動脈瘤的切除手術的這段歷史，在此也是需要去再次詳述的。這個技術在Hunter之前就已經開始，並且在進入19世紀之後遠遠流傳。傳統骨科外科醫學，發軔於試圖儘可能地靠近受疾病侵害的部位來施行截肢手術。這在1768年，在Charles White在Manchester的一個研究達到頂峰，也就是在靠近肱骨末端的骨髓炎的案例之中，他切除了這個部份以保全手臂；並且在1781年，在Liverpool的Park進行了一個類似的案例，也就是切除一個水手的膝關節。此外，我們在此也許會提及支持碎石術(lithotrity)以反對膀胱截石術(lithotomy)，並且由1814年在倫敦的Carpue、以及兩年之後的在柏林的Karl von Gräfe的整型外科的嶄露。另外一方面，在傳統外科醫學之中的操作程序的進展，乃是與限制手術的進行相提並論。[p.253]普魯士軍對外科醫生，Bilguer的著作，於1761年出版的《論肢體切除術的無用》，抨擊了沙場上不可勝數的肢體切除，並且創造了一個話題。有一些外科醫生開始覺得，手術應該是一個最終的爭議(ultima ratio)，在外科醫學講座之中，John Hunter說到：
外科醫學的最後一個部份，顧名思義，亦即手術，乃是一個對於治療技藝的反思，這是對於外科醫學的不足之處的默認(tacit acknowledge)。手術就如同一個武裝的野人試圖以蠻力去達成一個文明人會以策略做好的事情一般 。
文明人主要意味著對於疾病的起因以及病人的體質的密切注意。因為，當時缺乏訓練的實習醫生無法比美那些外科醫生在手術之中所涉及的地位，另外一方面，他們不反對給他們的病人開出養生法以及藥品的處方 。
而我們到底可以把這一個多面向的發展歸咎為哪些原因呢？首先，可以歸因於個別外科醫師的雄心抱負、創造力、以及勇氣；次之，歸因於那些反叛在醫學之中如同在法律之中的殘酷的文明教化的普遍發展，以及，鼓動那些外科醫師擁有一個更高的教育水平，以及對於內科醫生而言有更多的操作訓練；以及，最重要的是，普通解剖學以及病理解剖學這兩者的發展，以及實驗生理學的發展。
眾所皆知，許多18世紀的優秀解剖學家，就是所謂的外科醫生-解剖學家(surgeon-anatomists)，這是一個事實 。Leyden的Allbinus對其被督導者、Haller給予極高的評價，而他的潔癖(cleanliness)、以及他在工作時總是會有袖口在他的雙手上，這是千真萬確的。＂這個潔癖＂Hallerr加註，＂乃是更甚於任何人所能想到的更重要的必要的工作，就如同任何一個人在其工作之中在巴黎幫助法國豬所經歷到的那樣＂ 。這一個嚴苛的討論也許會指涉到La Dran ，而且也許對於在Du Verney以及Pierre Dionis曾經到訪的Jardin des Plante之中教授解剖學的Winslow而也一樣重要。巴黎在18世紀上半葉可以說是解剖學研究的重鎮。[p.254]需多早期的外科醫生-解剖學家的研究都發表在皇家科學學會的期刊之中，就像是在英國同類型的機構，這類期刊對於那些有用的科學，比對於那些成員的社會結構來源感到興趣。在此，Littre論述了在肺靜脈與左心室的主要栓塞形成過程的案例，稍後被Virchow所引用 ，在此，在1770年他也提及了施作人工肛門的可能性 。附帶一提，接下來的另外一個例子則是，這在1776年被Pillore of Rouen給付諸實行，而且在1839年在巴黎的Amussat加以修飾使之完美 ；即使是屬於內部的外科醫學。我們也在學會的出版物之中發現Pourfour du Petit對於眼球的交感神經分布的出色的實驗性研究 ，而且有許多是由在Hôtel Dieu工作直到1722年逝世的Méry對於解剖學與生理學的貢獻。許多研究報告都出現在＂解剖學＂的章節標題之下，外科醫學、婦產科、解剖學、實驗生理學、以及病理解剖學的共同科學起源。
＂即使Morgagni的偉大研究出版之後的好一段時間[1761]，外科病理學並沒有實際存在＂，這樣的討論也曾經出現過 。這樣的一個論述似乎忽略了一個基本事實。遠在Morgagni之前，外科醫生在他們的診斷之中就已然依賴生理學上的徵候，而且也把臨床圖示連結到結構上的改變。易言之，他們的確達到了巴黎學派以及維也納學派關於內部疾病所完成的工作。創口、潰瘍、膿瘡、壞疽、以及身體表面上的其他腫塊，把它們自身呈現在眼睛之上、或是觸診的手指頭以及探針(probe)。碎裂的骨頭的末端可以被人們察覺，爆裂聲可以被聽到，在積水的案例之中的陰囊腫瘤的透明度也可以被人們看見。外科醫生幾乎不能沒有把一個明確的結構改變給具體化的情況之下來為疝氣(hernia)、動脈瘤(aneurysm)、白內障(cataract)、或是淚管瘻管(lacrimal fistula)動手術。外科醫生從事解剖研究並不只是因為他喜歡解剖這個動作，而是因為結構的知識對他而言都是極為基礎的，不論是正常的或是病變的。[p.255]這似乎偏離了像是College of St.Côme的傑出外科醫生Jean Louis Petit這些人的著作了，而且也偏離了像是Cheselden以及Pott的著作。即使那些懷疑解剖學對於內部醫學的價值的內科醫生，的確承認解剖學對於外科醫學的必要性。Barchusen在1723年同意，解剖學證明了＂內臟的阻塞物就如同身體的某一個部份，就像是潰爛的、化膿的、或是佈滿結石、息肉、蟲或是類似的病＂，而且這些知識對於外科醫生用以＂脫臼的肢體或是碎裂的骨頭的恢復、以及臟器與身體的其他部位的創口的治療＂來說乃是必要的。＂因為，如果忽略了解剖學，外科醫生將會無法使用頭蓋骨、喉頭切開術(laryngotomy)、以及其他相似的危險度極高的手術的施行＂的環鋸法(trephining) ＂。這正是述說其明顯之處。好幾個世紀之前，人們也許會加註說到，法律會要求醫生到法庭上作證 。Heister補上了一個註腳，這僅只有在當他列印出一個當年輕的外科醫師在為一個當權者填寫驗屍報告時可以參考的表格時，才會跟我們比較接近 。
人們將會同意，外科醫生研究解剖學、以及他們以其對於每一個醫學從業人員所使用的發現與觀察來使醫學文獻更為豐富。但是人們會問，是否他們的貢獻，除了Hunter的貢獻之外，真的那麼偉大乃至於他們得以跟像是Morgagni的De sedibus et causis morborum這類作品相提並論。而且Morgagni也不是一個施與手術的外科醫生 。答案就是，外科醫學的觀點也許會更甚於那些扮演了險要角色的個別外科醫生們的貢獻。在此，我們也可以指涉到一個內科醫生，偉大的Boerhaave，在其Aphorisms之中首先討論了外科疾病以及先前轉向了重要的內科疾病的轉向：
因此，不論是誰徹底地了解了已然明確論述的疾病，並且閉上他的眼睛，乃至於能夠好好的了解他的諸多成因、本質、[p.256]效果以及治癒的方法；而且，運用這些所有個別的細項在身體的內在與不可見的部份；而且，將它們與完整部分的運作相比較，以及隨之而來的內部疾病的諸外觀，將會發現，那些內部的事物乃是確實相福於那些外顯的事物；而在外科醫生的照護之下可以復原的外部疾病，應該首先被討論；而且，否則沒有規律的或是剛剛好的東西，可以在醫學的實踐之中得到表現或是有所進展 。
Boerhaave的作品需要一些精心闡述。實習醫生處裡那些他希望去解釋的症狀(symptoms)。他可以藉由幽默感、刻薄的言語、漸增的刺激度，或是其他在廣泛意義底下的普遍病理學的概念來達成。或者，跟隨Morgagni及其追隨者的方式，他可以找尋身體的疾病的相似成因。關於手術切除(dissection)，這些成因把其自身顯現為體液滲出(effusions)、出血(hemorrhages)、腫瘤、膿瘡、潰瘍、發炎──簡言之，他在身體裡頭發現那些外科醫生在身體的表面發現的東西。
十分幸運地，我們擁有Laennec自己，對於證明我們對於外科在當代醫學思維的興起之中所扮演的角色這一個主張，所發表的證言(testimony)。在其著作《Traité de l’auscultation médiate》的第二版之中，Laennec整合統整他的研究的目標：＂簡言之，關於診斷，我曾試圖把內部器官損害整合至入外科疾病的相同等級之上。 ＂而Bouillaud則藉由以下的說詞來表明認同Laennec的說法：＂……在心臟與肺部疾病，如果我要這樣來表達的話，用耳朵來觀看以及觸碰這些器官，誠如Laennec所言，藉由專注的檢查來揀選那些使得大多數仍然存疑的疾病的診斷能夠如同諸如骨折或是脫臼的某些外科及病的診斷一般的明確的徵候(sign)。 ＂
[257]而我們稱之為巴黎學派的這東西，則在法國大革命將內科醫學與外科醫學統整進入醫學院之後才開始出現的。Bichat，此一新世代的一個領導者，曾經以外科醫生Desault的被督導者來到巴黎；在Desault死亡之後，他編纂了最近的研究作品，並且開授解剖學、生理學以及外科醫學的課程。僅只在1797年左右，他才回返到內科醫學 以及＂醫學解剖學，＂ 就像是他命名那個為新一般病理學提供了一個基礎的一般解剖學那樣。Corvisart，雖然是巴黎的內科醫學醫師，也曾經藉由Antoine Petit的解剖學講座來推廣內科醫學研究。他的一個主要的老師以及督導者，就是Desault，而且在後者的指導之下，在他明確地決定去支持內部醫學之前，人們都說他在生理學、婦產科、以及外科醫學的手術操作之中崛起並且佔有一定的地位。 透過他的被督導者，以及透過他的臨床教學的例子，Desault一個比其他人更為吸引人的巴黎學派的那個人。Wunderlich曾經把這個情況整理成以下的文字：
的確，左近法國醫學的整體趨勢，源自於外科醫學學院。Desault無疑地在精確觀察以及把外科醫學連結到到其解剖學基礎這兩者上，給予了一個如同典範一般的極大影響力。
很快的，學派的名聲開始託付在Corvisart、Pinel、Laennec、Broussais、Andral、Louis、Chomel這些內科醫生，以及Larry、Dupuytren、Richerand、Alibert、Roux等等的外科醫生身上──這僅只是提到那些最廣為人知的而已。根本無法主張，醫學革新先來到、外科的刺激才隨後而至的；而且如果我們離開法國並且放眼其他國家，甚至可以看到這個改變乃是因為外科醫學。在1800到1830，英格蘭的具領導地位的醫學人物，乃是外科醫生Abernethy、William Lawrence、Sir Astley Cooper、Everard Home、Benjamin Brodie、Charles Bell。[p.258]甚至是在此時期的好一些傑出的英國內科醫師，都曾經接受過外科醫生的指導：Matthew Baillie是Hunter的姪兒與學徒；其在病理解剖學的研究乃是大量奠基於William Hunter的合集之上。Jenner曾經是John Hunter的一個被督導者，而且僅只在1792年從St.Andrew醫學院獲得一個內科醫學學位的頒贈之後，他才放棄其在外科醫學領域之中的操作。 當Richard Bright於1811年在Guy’s Hospital工作時，他才擁有其自身對於Astley Copper的病變部位解剖學的興趣。 在德國，內科醫學乃廣泛地處在浪漫主義的自然哲學的動搖底下，促進了生物學的某些分支，但是卻完全無法促進內在醫學。然而，即使在那一段時間，外科醫學在德國也有長足的發展。Gräfe使得整型外科重新流行，Strohmeier則發展肌腱切除術以及肌肉解剖學，而且正是外科醫生Dieffenbach受到在柏林的Schönlein的召喚的煽動，因此協助引薦新的法國診斷方法進入普魯士首都。
一個像是現在的簡短審視，容易導致過份的強調以及誤解。無論如何，強調外科醫學的角色的侷限性、以及更為精確地界定出此一報告的目標，這是必要的。的確，外科醫學的模態並不僅只是醫學再教育的決定性因素；除了它們與治療技藝的關聯之外，解剖學與生理學有一個他們自身所擁有的科學性的傳統。甚至在這些外科醫生之中，許多人是從解剖學研究轉向生理學研究的，就像是John Hunter的對手這個例子所顯現的那樣。 化學，這扮演了一個日益重要的角色，與內科醫學的關係遠比與外科醫學的關係來的親近。尤其，甚至一個定位明確的病理學的確需要一個一般病理學，一個對於內科醫學與外科醫學兩者都是必須的東西。也許，在一個新的導向之中的決定性步驟乃是同時地被主張，大約在1804年，由內科醫生Laennec以及外科醫生Dupuytren同時提出 ，這是極為重要的事情。但是當我們把這些都說盡了，我們仍然必須提及下面的論點。
[259]好幾個世紀以來，外科醫學都倚賴於一個客觀的解剖學的診斷。在回返明確病理學的這個回歸之中，內科醫學採用了盛行於外科醫生之間的一個觀點。至少有某一部份，醫學的再教育(reorientation)乃是由於在18世紀時，內科醫學與外科醫學這兩者的接近，以及病理解剖學與實驗生理學作為由兩個學門所共同耕耘出來、作為一個同基礎的接近。因為醫學的再教育於相較之下極短暫的時間之內發生，並且導致了診斷以及疾病分類學的戲續性的結果，這給了我們遠比外科醫學的穩定進步更為深刻的印象。而且在外科醫學的實踐可能性之中，因為外科醫學直到麻醉(anesthesia)以及消毒法(antisepsis)的出現方得使其不受到限制，所以當外科醫學看起來似乎衰退的時候，內科醫學如同一個顯著發展的分支。無疑地，外科醫學大量受益於醫學的革新。但是，這並不是基於一個診斷上的革命以及病理學上的革命[如果我們排除細菌學]，而且對於實驗而言，也依然有其助益。醫學進入一個治療學虛無主義的死胡同，伴隨著1846年之前的所有瑕疵，可以也能夠用某些信心來治癒。
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